Kato dhidi ya Upeo wa Juu Peponi
Sera za bima ya matibabu kwa kawaida hazilipi gharama zote za matibabu. Kuna idadi ya njia ambazo makampuni ya bima hutumia ili kushiriki mzigo wa malipo na mgonjwa. Katika makala hii, tunaangalia kwa karibu maneno mawili ambayo yanahusiana na bima ya matibabu; inayokatwa na kutoka kwa kiwango cha juu cha mfukoni. Makala haya yanafafanua kila muhula kwa uwazi, yanaangazia uhusiano wao na kueleza jinsi kila moja inavyoathiri gharama inayolipwa na sera ya bima ya matibabu na malipo ambayo yanapaswa kufanywa na wagonjwa.
Deductible ni nini?
Kinachokatwa ni kiasi ambacho mgonjwa anapaswa kulipia bima yake ya matibabu kila mwaka kabla ya kampuni ya bima kuanza kulipa bili zozote za matibabu. Kwa mfano, kiasi kinachokatwa kwenye bima ya matibabu ni $1500. Gharama ya jumla ya matibabu ya mgonjwa kwa mwaka ni $ 6000. Mgonjwa lazima alipe $1500 ya kwanza kabla ya kampuni ya bima kulipa iliyobaki ambayo ni $4500. Kuchukua makato ya juu zaidi hupunguza kiasi ambacho mgonjwa anapaswa kulipa kama malipo. Walakini, kuchukua punguzo la juu zaidi kunaweza kuwa haifai haswa ikiwa mgonjwa anaugua kila wakati. Deductible haitumiki kwa uchunguzi wa kuzuia au wa kawaida wa afya. Deductible sio gharama pekee ambayo mtu anapaswa kulipa kwa bima ya matibabu. Pia anapaswa kulipa (kiasi kisichobadilika kinacholipwa kwa kila ziara ya mtoa huduma ya afya au kwa kila agizo lililojazwa) na malipo ya bima ya sarafu (asilimia ya kugawana gharama za matibabu kati ya kampuni ya bima na mgonjwa).
Upeo Gani wa Pesa Mfukoni?
Nje ya juu zaidi mfukoni ni jumla ya kiasi ambacho mgonjwa anapaswa kulipa kutoka mfukoni mwake kwa mwaka kwa gharama za matibabu. Kiwango cha juu cha malipo ya nje ya mfukoni hakilipii malipo ya bima, lakini kinajumuisha malipo mengine yote yanayokatwa, malipo ya malipo na malipo ya sarafu. Bima ya mfukoni huweka mipaka ya jumla ya kiasi ambacho mtu anahitaji kulipa kwa bili zake za matibabu kwa mwaka, na hivyo kumpa bima ya matibabu inayomulika. Kwa mfano, malipo ya juu ya bima ya mtu binafsi kutoka kwa mfukoni ni $5000 kwa mwaka. Iwapo mtu atapatwa na ajali mbaya ambayo itasababisha jumla ya bili za matibabu za $300, 000 kampuni ya bima itagharamia $295, 000 ya gharama (bila inayokatwa). Hakuna malipo ya ziada, ya kukatwa au ya bima ya sarafu yatahitajika kufanywa, kwa kuwa $5000 ndiyo jumla ya kiwango cha juu ambacho mtu huyo anatakiwa kulipa kwa mwaka ikiwa ni pamoja na malipo yote ya malipo, makato na bima ya sarafu.
Kuna tofauti gani kati ya Kukatwa na Nje ya Pocket?
Sera nyingi za bima ya matibabu hazilipi 100% ya gharama na huhitaji mtu binafsi kutoa mchango ili kulipia gharama za matibabu. Kuna aina tatu za malipo ambayo watu binafsi hufanya kutoka kwa mifuko yao wenyewe ikiwa ni pamoja na deductible, coinsurance na copay. Bima ya nje ya mfukoni haijumuishi malipo ambayo hulipwa mara kwa mara ili kudumisha bima ya matibabu. Kiasi kinachokatwa ni jumla ya kiasi ambacho mtu anahitaji kulipa kabla ya kampuni ya bima kuanza kulipia madai ya matibabu. Kwa upande mwingine, kiwango cha juu cha malipo kutoka mfukoni ni jumla ya malipo (ikijumuisha makato, bima ya sarafu na copay) ambayo mgonjwa anapaswa kufanya kwa mwaka kutoka mfukoni mwake. Mara tu kiwango cha juu cha mfukoni kitakapofikiwa, kampuni ya bima inashughulikia bili zingine zote za matibabu. Kuwa na kikomo cha bima ya mfukoni ni faida kwa mgonjwa kwani kikomo kinampatia sera ya bima ya matibabu ya bei nafuu kwani kiwango cha juu wanachopaswa kulipa kwa mwaka kwa bili zao za matibabu na zingine zote hulipwa na sera ya bima ya matibabu.
Muhtasari:
Deductible vs Out of Pock Maximum
• Sera za bima ya matibabu kwa kawaida hazilipi gharama zote za matibabu. Kuna mbinu kadhaa ambazo makampuni ya bima hutumia ili kushiriki mzigo wa malipo na mgonjwa.
• Kuna aina tatu za malipo ambayo watu binafsi hufanya kutoka kwa mifuko yao wenyewe ikiwa ni pamoja na kukatwa, udhamini wa sarafu na malipo ya malipo.
• Kiasi kinachokatwa ni kiasi ambacho mgonjwa anapaswa kulipia bima yake ya matibabu kwa mwaka kabla ya kampuni ya bima kuanza kulipia bili zozote za matibabu.
• Nje ya mfuko wa juu ni jumla ya kiasi ambacho mgonjwa anapaswa kulipa kutoka mfukoni mwake kwa mwaka kwa gharama za matibabu.
• Kiasi cha juu kabisa cha malipo ya mfukoni hakitoi malipo ya bima bali ni pamoja na malipo mengine yote yanayokatwa, malipo ya kopi na bima ya sarafu.
